Bà Trần Thị Thường (Quận Bình Thạnh, TP.HCM) hỏi: Tôi năm nay 40 tuổi, đã có thời gian tham gia BHXH, BHYT bắt buộc 12 năm; tuy nhiên, hiện tại tôi không còn làm việc theo hình thức hợp đồng lao động hưởng lương tháng nữa mà tự làm kinh doanh cá thể, bán hàng qua mạng, vì vậy tôi tự mua BHYT theo năm. Được biết chính sách về BHYT có quy định người tham gia BHYT 05 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi phải nằm viện điều trị; vậy, quy định này cụ thể như thế nào, trường hợp tự mua BHYT như tôi thì thuộc đối tượng nào và có được hưởng ưu đãi này hay không?
Trả lời:
Về điều kiện và quyền lợi hưởng trường hợp có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên:
Tại điểm c, khoản 1, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015, quy định về mức hưởng BHXH như sau: Người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh theo quy định được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
Ngoài ra, tại khoản 1 Công văn số 5544/BYT-BH ngày 19/07/2016 của Bộ Y tế về thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở quy định: Trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục) thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chi trả của người bệnh, đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan BHXH có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính.
Như vậy, khi người bệnh khám, chữa bệnh bảo đảm các điều kiện:
- Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc được chuyển tuyến;
- Tổng số tiền thực tế người bệnh phải chi trả được cộng dồn trong năm tài chính vượt quá 06 tháng lương cơ sở;
- Có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục.
Tính từ thời điểm đã tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục trở lên, người bệnh không phải trả thêm chi phí cùng chi trả trong năm tài chính.
Đối với trường hợp BHYT tự đóng:
Tại Điều 12 Luật BHYT sửa đổi quy định về đối tượng tham gia BHYT gồm 05 nhóm: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức BHXH đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Khoản 5, Điều 12 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 quy định về nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu, có tên trong sổ tạm trú, trừ những người thuộc 04 nhóm theo quy định nêu trên.
Như vậy, bà Thường thuộc đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình mà không có quy định phân biệt việc hưởng chính sách ưu đãi đối với trường hợp có 05 năm liên tục tham gia BHYT.
TH. (Vụ Pháp chế, BHXH Việt Nam)
Theo Tạp chí BHXH